專業人員
反覆的經顱電磁刺激對於慢性耳鳴的效果: 一篇系統性回顧文章 Zhe Peng, MMed, Xiu-Qi Chen, MMed, and Shu-Sheng Gong, MD, PhD
前言

耳鳴是一個使人衰弱的狀態,影響了廣大的病患。估計有10%~15%的成人受到影響,此資料收集於數個國家。約1%~3%群眾因為耳鳴遭受到嚴重損害生活品質。耳鳴能夠造成失眠和緊張,減少社交適應。嚴重耳鳴會導致自殺。耳鳴是一個耳朵疾病的非特異症狀,以耳朵的感覺為其特徵:嗡嗡聲、鈴鈴聲、喀嚓聲、吹哨聲、風吹聲、脈動聲或是其他耳朵噪音。耳鳴也許在一耳或兩耳被察覺到,也可能在頭部內或是在身體外面。在一群耳鳴病患中,22%報告在兩耳有相等的聲音,34%表示經歷過單側聲音。耳鳴症狀可以是持續的或是間斷的。

 耳鳴能夠被分成兩種主要形式:客觀性耳鳴和主觀性耳鳴。客觀性耳鳴是指噪音產生自耳朵或附近構造而能夠被別人聽到,這不是本篇文章再次探討的主題。名詞 主觀性耳鳴被使用在當聲音只能被耳鳴患者自己聽到時。耳朵因素是主觀性耳鳴最常見的原因。儘管徹底及廣泛的研究,產生耳鳴的原因還未被確定。耳鳴的診斷需根據詳細的病史,患者的心理狀態,完整頭頸部檢查以及專門的檢驗。

沒有單一種方式能夠一致地消除耳鳴症狀。然而,雖然無法治癒耳鳴,有很多藥物及行為策略可以使症狀緩解。這些處理策略包括飲食和生活型態調整、藥物和補給品、減敏和遮蔽治療、反覆的經顱電磁刺激。

經顱電磁刺激是一種透過頭皮刺激腦部的方法,它不會造成頭皮表面疼痛。它是一種低侵入性方式,藉由電磁的誘發使腦部皮質神經去極化。有節律的運用一系列的單一刺激,故被稱為是反覆的經顱電磁刺激repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)”,它被用來引起腦部皮質可激發性的改變,類似長期增益作用(Long-term potentiation; LTP)或長期抑制作用(Long-term depression; LTD)。對於憂鬱症、精神分裂症和中風,反覆的經顱電磁刺激已經被研究成為一種治療工具。最近,很多研究顯示經由調整聽覺皮質神經的可激發性,這個科技能夠減緩耳鳴。在這篇研究中,我們針對評估經顱電磁刺激是否有效地治療耳鳴。因為耳鳴症狀對大多數患者而言是主觀的,我們針對評估主觀的改善這些症狀的認知察覺。


方法

 研究設計:關於這篇回顧文章所考慮的研究標準

 研究型式:隨機性控制試驗Randomized controlled trials

 參與者型式:成人,抱怨持續的、苦惱的、主觀的耳鳴,不論任何病因。我們排除掉脈動性耳鳴和其他身體的聲
                         音,具有妄想聽覺幻覺的人、同時進行心理治療的人

 治療型式:被包含在研究中的病患曾接受反覆的經顱電磁刺激,完成比較如下列:
                   
 1. 反覆的經顱電磁刺激 比較慰劑
                     2. 反覆的經顱電磁刺激 比較 藥物/其他治療

研究鑑定的搜尋方式

        我們使用系統性搜尋出隨機性控制試驗。沒有限制語言、出版年、出版情況。最近搜尋到的日期是201201月。我們也徹底檢查國際參考文獻表單及手工地搜尋文獻索引Index Medicus和特別論文。某些出版形式(如:給作者的信、摘要、來自科學會議的紀錄)被排除掉因為缺乏資料。
我們搜尋下列電子資料庫:
Cochrane Ear, Nose and Throat
Disorders Group Trials Register; Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane
Library 2009, Issue 3); PubMed; EMBASE; Ovid; CINAHL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature);
IndMed; PakMediNet; CAB Abstracts; Web of Science;
CNKI (China National Knowledge Infrastructure); mRCT
(Current Controlled Trials); ClinicalTrials.gov; 以及 ICTRP
(International Clinical Trials Registry Platform)。搜尋合併字包括
transcranial magnetic stimulation
(magnetic stimulation, transcranial; magnetic stimulations,
transcranial; stimulation, transcranial magnetic; stimulations,
transcranial magnetic; transcranial magnetic stimulations;
transcranial magnetic stimulation, paired pulse; transcranial
magnetic stimulation, repetitive; transcranial magnetic stimulation,
single pulse)以及和耳鳴有關的字(tinnitus
ear, buzz, ring, roar, click, pulse)和治療(magnetic field
therapy, therapies, magnetic stimulation therapy, treatment).

我們聯絡特殊領域的專家和搜尋參考文獻清單從原始和回顧性文獻。結果測量的型式:

主要的結果:治療前、中、後,患者主觀的耳鳴評估

1.      整體耳鳴嚴重度的改變,生活品質的影響。問卷包括耳鳴障礙清單Tinnitus Handicap Inventory (THI)、耳鳴問卷Tinnitus Questionnaire (TQ)、疼痛視覺類比量表visual analog scale (VAS).
2.      耳鳴音量的改變

次要的結果:

不良的作用(如:症狀惡化、自殺傾向、負面思考)

資料收集和分析

兩位回顧瀏覽文獻的作者(ZPX-QC)獨立地選取相關的文章並且依據包含標準和排除標準去評估他們的資格。任何意見不一透過討論而解決。我們核對標題和摘要,並且獲得這些文章的全部本文以確定是相關的或可能相關的文獻。只有那些符合先前決定的包含標準的文章會被選取進來,作者獨自地摘錄詳細資料關於患者特性、研究方式、處置、結果。

品質評估

兩位作者(ZPX-QC)獨立地評估方法論的品質,使用Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions的標準,包含適當的序列產生、分派密封、使人盲目的、是否不完整結果資料被收集、是否資料為非選擇性報告和偏差。

資料選取和處理

作者獨立地選取資料成標準資料格式,研究有不完整的或是含糊不清的資料報告經由和作者的討論而被釐清。
誤差的風險評估於選取的文獻
評估品質的標準是來自於Cochrane Handbook for Systematic
Reviews of Interventions, version 4.2.1, Section 6 (updated
December 2003)的建議。

資料合成

對於二分法的資料,我們計算勝算比odds ratio和需要治療的數目number needed to treat (NNT)。對於持續性的資料,我們計算標準平均差。主要的分析是耳鳴嚴重度(主觀的音量)檢查以及耳鳴對憂鬱和生活品質的影響,於治療中和治療後。我們同樣收集資和分析資料關於治療的不良反應。

結果

研究描述

共五篇隨機性臨床試驗被包含在這個回顧性文章中。兩篇試驗被排除因為控制設計不是隨機的,smith等人的研究被排除是因為它是領航的研究而非隨機的研究。Khedr等人的研究是比較的研究並且集中在對側比較同側反覆的經顱電磁刺激rTMS治療耳鳴,卻沒有偽對照組。

試驗品質

分派密封的品質在兩個試驗被認為是足夠的,而在三個試驗是不清楚的。有四個被提及的試驗有用使人盲的方法,有一個試驗沒有提到此方法。在全部五個試驗中,不完整資料被獲得且所有試驗無選擇性報告和其他偏差。
治療的影響
反覆的經顱電磁刺激顯示短期有好處但是長期影響是可疑的。THIVAS是主要評估方式,在主動的經顱電磁刺激後,和第一次評估時間點為基準比較之下,在短期內(兩週和四週)很明顯減少THIVAS分數。最長時間追蹤是治療後26週,最短時間追蹤是治療後2週。使用反覆的經顱電磁刺激後,沒有不良作用被報告。在四篇研究中,左側顳頂皮質被當作是刺激位置,而刺激參數是1Hz、每天5回、持續一週或二週。患者的年紀、聽力程度、耳鳴持續時間的差異以及偽治療的狀態也許影響結果。這五篇被包含的研究於研究設計是不同的,主觀耳鳴認知的評估明顯採取不同分數、量表、測試和問卷。因此,此篇研究的整合分析是無法實行的

討論

主要結果的總結

這些包含的研究使用THI為初步結果去評估耳鳴的治療影響。在主動經顱電磁刺激後,和第一次評估的時間點為基準比較之下,整體THI分數明顯減少。在Anders等人研究中,在經顱電磁刺激後的總THI分數減少只持續到26週;而在Marcondes等人研究中,在經顱電磁刺激後的總THI分數減少只持續到6個月。。在Rossi等人研究中,在經顱電磁刺激後的VAS分數也認為只有短暫的改善耳鳴的認知。因此,經顱電磁刺激對於耳鳴的短時間影響是比長時間影響更加明顯,需要進一步研究以確定長時間影響。反覆的經顱電磁刺激對於慢性耳鳴是一個安全的治療,觀察到的不良作用是輕微的且可以忍受的,研究指出使用反覆的經顱電磁刺激治療慢性耳鳴能夠減少耳鳴的嚴重程度。因為耳鳴是一個主觀症狀,它難以經由客觀去評估,且包含的試驗是高度多樣性(heterogeneous)。這多樣性包括包含標準和排除標準inclusion/exclusion criteria (這涵蓋患者耳鳴持續時間、年紀、聽力程度),刺激參數,追蹤期間以及評估方式。

耳鳴的持續時間

聽覺系統的可塑性被認為是來自於耳鳴的一個重要改變。在聽學與非聽學腦部結構中,適應不良的神經塑性改變程度或許依靠耳鳴的持續時間。反覆的經顱電磁刺激造成的影響也依靠刺激腦部區域的突觸活動,這篇研究包含慢性耳鳴患者,耳鳴的持續時間是多樣的。Khedr等人指出反覆的經顱電磁刺激的反應取決於耳鳴的持續時間。這可能是因為中樞神經網絡變得較不可塑性,如果耳鳴的持續時間太久的話,使得耳鳴對於經顱電磁刺激的介入較無反應。包含的患者的耳鳴持續時間,範圍是從3個月到25年之久,以簡單方法合併這些結果是困難的。更精準的包含標準去評估治療功效會是更有助益的。同樣地,如果大多數合適的患者能被篩選去接受治療,更多患者將會受益,減少不必要的治療。

聽力程度

耳鳴合併聽力損失大大地增加苦惱。廣泛地認為由聽力傷害造成的感覺傳入剝奪會引起中樞聽覺結構抑制作用的減少,這造成中樞聽覺系統的週遭區域的過度興奮。在主觀性耳鳴的發展中這或許是一個決定性的步驟,因此,慢性聽力損失會減弱反覆的經顱電磁刺激的影響,藉由持續地驅動中樞聽覺結構的神經可塑性之改變。兩篇研究所包含的患者其聽力程度是不相等的,19位患者有輕度至重度的聽力損失;然而,兩篇各自的研究包含的患者是正常聽力,另一篇研究未曾描述聽力程度。Marcondes等人指出THI的基準分數是相對的低,因為他們只包含正常聽力檢查得患者。這認為聽力損失對於反覆的經顱電磁刺激治療結果的影響也許是一個負面的預測因子。聽力損失和耳鳴之間的關聯性仍然是未知的,但是牽涉到單純耳鳴的機制和牽涉到耳鳴合併聽力損失的機制也許是不同的。 因此,我們認為實行次群體分析以使得結果更加可信會是必要的。

年紀

神經可塑性過程在耳鳴產生和耳鳴感受到的程度扮演一個重大的角色。腦部結構、功能和可塑性的多方面隨著年紀以複雜方式而改變。耳鳴產生和耳鳴困惱的量被認為仰賴腦部適應和代償機制。年紀強烈地影響耳鳴盛行率,且發作年紀是一個附加的因子以強調耳鳴病理生理學的時間關聯性。所有參與者都大於18歲但沒有一篇試驗依照患者年紀分組。一篇研究承認患者的年紀扮演一個角色並且將樣群分出年齡組別是恰當的。然而,將患者分出年紀次群組對我們而言是不可能的,因為包含的研究沒有提供患者年紀的詳細資料。事實上,一篇研究確定年紀不影響耳鳴的困惱因為藉由THI的評估。因此,必須更多努力以決定年紀在此療程中的角色。

刺激參數

刺激參數包括控制情況、頻率、強度和線圈位置。發現一個最理想的控制情況對於治療的研究同樣是困難的,因為對不同刺激情況下,受限於要能使患者和操作者盲目,且因為經顱電磁刺激本身會造成聽覺和本體感覺刺激,還會實際地腦部特殊位置的影響。設計偽控制組也是多變樣性的來源之一。在Khedr等人研究中,於腦波圖位置上實行冒充,並且在Marcondes等人研究中,給予一套假冒的線圈系統以模仿主動刺激的聲音但不產生電磁場。在Anders等人研究中,傾斜線圈45度使遠離頭顱並用一阻隔板碰觸頭顱。這些研究的控制情況是有侷限的,因為假冒的線圈能夠模仿主動的反覆的經顱電磁刺激的聲音但卻缺少本體感覺。控制本體感覺刺激似乎是關鍵的,因為本體感覺傳入能夠調節耳鳴感覺。同樣地,Anders等人推斷受試者能夠輕易地分辨出真的和假的刺激之間的不同。然而,患者不能夠確定是否是主動的或是假冒的反覆的經顱電磁刺激。因此,交叉設計研究也許有好處,因為他們包含一組自我控制群當作是一組偽控制群,這不同於其他研究。耳鳴抑制的量和刺激頻率呈正相關。大多數反覆的經顱電磁刺激以一長串的1200~2000反覆的脈衝至5~10天之久。動物模式和耳鳴患者功能性影像資料顯示耳鳴和聽覺皮質的神經活動增加、增強的同步性synchronicity以及功能性重組有關。因此,不同的功能性神經影像技術被使用來偵測腦部有關耳鳴的改變。這些匯集發現了中樞聽覺系統增加的神經活動,但這些改變的精確位置的不同,造成關於反覆的經顱電磁刺激治療的最理想標靶位置之不確定。最近的研究無法提供明顯證據關於神經導航線圈定位的優勢。進一步地發展反覆的經顱電磁刺激治療當作是耳鳴的一種治療將有賴於更詳細的了解不同耳鳴模式的神經關聯以及神經生物學的影響傳達經顱電磁刺激對耳鳴認知的益處。

追蹤期間

包含的研究其追蹤期間是不同的。從獲得的文獻中並沒有足夠證據決定追蹤期間是否合適的以評估反覆的經顱電磁刺激治療耳鳴。透過包含的研究,我們推斷治療前和治療結束的時間點是必須的但是追蹤期間透過進一步研究必須被決定。

評估方式

耳鳴是單純的主觀現象且難以測量。專家同意治療耳鳴患者的結果測量只在最近被出版。然而,耳鳴的強度,令人苦惱的量以及對日常生活的衝擊是重要的決定。在包含的研究中評估耳鳴的方式主要包括THIVAS、耳鳴改變分數tinnituschange score (TCS)以及耳鳴困惱和剩餘抑制的自我評價。三篇研究使用THITHI分數包括總分和幾個區域(生理的、情緒的、悲慘的)VASRossi等人研究中使用而TCSPlewnia等人研究中使用。因為耳鳴主觀的性質和標準需要被評估反覆的經顱電磁刺激的影響。支持和反駁使用反覆的經顱電磁刺激治療耳鳴的證不明確。從反覆的經顱電磁刺激治療並使用不同標準的量表中萃取出好處是我們遭遇到困難。有些研究使用對於二分法的資料以表示結果,如同Khedr等人研究。我們連絡作者關於原始資料,但是在準備草稿時並沒有進一步資訊可以得到。我們發現一篇研究擬定其描述設計一個安慰劑控制、隨機的研究,使用反覆的經顱電磁刺激治療慢性耳鳴,由Landgrebe等人於2008年出版。這篇研究的持續期間估計約三年,並且它提供更多資訊關於反覆的經顱電磁刺激的功效在不久的將來治療慢性耳鳴。除了主觀的評估之外,增加資料的數量來自於領航研究顯示出相當大的潛力對於電生理和神經影像方式去評估耳鳴患者腦部結構和功能的變化Smith等人的一個研究首次指出,在反覆的經顱電磁刺激後和比較治療前的分數,耳鳴評分的改善可由正子斷層造影PET反映出活動的減少。因此,功能性影像在將來會呈現出一個治療影響的客觀標誌。


結論

反覆的經顱電磁刺激提供慢性耳鳴一個新的治療工具。即使各研究之間改善的量不同,在耳鳴抱怨上一個穩定的、統計學上顯著的改善能被觀察的到。研究設計、刺激參數和患者族群的不同使得進一步比較結果是困難的,並且這些正面影響的長期結果需要進一步研究。此外,最有效刺激參數,特別是最理想腦部區域和大腦半球,以及最贊同的治療計畫表都是未知的。這已經引起數個嘗試去理想化治療策略。將來研究要仰賴關於耳鳴最合適結果測量的一致性。最近沒有足夠證據決定耳鳴持續時間和反覆的經顱電磁刺激的影響之間的關聯性,在不久的將來這需要更多努力去釐清,是否治療策略的理想化可以達成。



出處: 美國耳鼻喉頭頸外科協會雜誌(Published online 31 August 2012)