專業人員
耳鳴治療相關之身心議題 林口長庚醫院 陳姵蓉 醫師

(摘要/台灣耳鳴學會 黃彰暐)

(1)從身、心、社會(bio-psycho-social model)模式來解釋耳鳴的發生:

a.社會層面:有實證醫學提及耳鳴是生活中的壓力(stress)所誘發出來的!
在遭遇生活壓力之前,或許已有聽力缺損的遠因,但並不會導致個人生活上的身心困擾,一旦遭遇壓力之後,耳鳴才被誘發出來!並會回過頭來困擾個人的身體及心裡層面!

b.心理層面:分為個性(personality)、壓力處理(coping)、認知風格(cognition)三方面

ㄅ.個性(personality):文獻指出,具有神經質(neurotic)、憂鬱(depressive)、慮病(hypochondriac)個性的人是容易產生耳鳴症狀的高危險因素!

ㄆ.處理壓力的能力(stress coping):會決定耳鳴對個人影響的程度!一個人因應壓力的技巧跟忍受挫折度的能力,會影響身心問題是否會在他身上發生!

ㄇ.認知風格(cognition):對同樣一個問題,不同的認知風格會帶來不同的情緒反應!有文獻指出,對耳鳴認知的不同,是耳鳴是否困擾個人的重要因素!

文獻Frontiers in system neuroscience 2012 6(12): Tinnitus: pathology of synaptic plasticity at the cellular and system levels指出:耳鳴的發生分為三個階段:

第一階段(phase 1:sub-threshold 閾值下階段):在壓力或焦慮產生之前,耳鳴是還沒有被認知到(閾值下)。

第二階段(phase 2:tinnitus perception 耳鳴感知階段):在壓力或焦慮產生之後,耳鳴感知的閾值因而下降,耳鳴從低於閾值(未被感知)變成高於閾值(被感知)。

第三階段(phase 3:tinnitus reinforce 耳鳴感知惡化):若以負面(焦慮)的態度來面對耳鳴,則會讓耳鳴的感知更明顯,更進一步會降低耳鳴感知閾值,而形成惡性循環(vicious circle)。

c.身體層面:分為神經可塑性(neural plasticity)跟邊緣系統(limbic system)兩部分

ㄅ.神經可塑性(neural plasticity):過度活化(hyperexcitability)與重對應(remapping)

第一階段:聽損皮質過度活化(hyperexcitability):聽力損失後,聽覺皮質在聽損對應區域反而會過度投射/神經興奮。

第二階段:當耳鳴慢性化後,神經過度活化(hyperexcitability)範圍擴及邊緣系統(limbic system)。

ㄆ.邊緣系統(limbic system):如thalamus(視丘)主司各種感覺、認知的開關(switch)。amygdala(杏仁核)主司情緒(emotion reinforcement)。hippocampus(海馬回)主司記憶(memory)。文獻指出,耳鳴慢性化與邊緣系統相關,其一是主司耳鳴感知開關的視丘讓訊號通過上傳,其次是主司情緒與記憶的杏仁核跟海馬回,勾起耳鳴的負面情緒與記憶而引發惡行循環的結果。在身心科疾病研究中,已知疾病與三個主要邊緣系統迴路相關:
1.海馬回-間腦(hippocampal-diencephalic)/側海馬回-壓後區域(parahippocampal-retrosplenial)迴路:如早期阿茲海默症(Alzheimer’s disease)。

2.顳葉杏仁-眼窩前額皮質(temporoamygdala-orbitofrontal)迴路:如躁鬱症(bipolar affective disorder)。

3.背內側網路(dorsomedial default network):如憂鬱症(depression)、自閉症(autism)、精神分裂症(schizophrenia)、強迫症(obsessive compulsive disorder)、焦慮症(anxiety)、過動症(attention deficit hyperactivity disorder)。

(2)BZD(benzodiazapine)藥物:能幫助GABA與接受器結合,讓氯離子進入細胞內而達到細胞穩定的效果(抑制的角色)。臨床運用上,主要有四個目的:鎮靜、肌肉放鬆、抗癲癇、安眠。在耳鳴病人的運用上,是利用鎮靜及肌肉放鬆來達到某種程度的耳鳴緩解目的。

(3)目前的實證醫學文獻 The journal of Laryngology & Otology 2015,129(suppl. s3),514-522: The use of benzodiazepines for tinnitus: system review (6篇paper review)中提及:

a.BZD拿來治療耳鳴具有明顯的副作用,而且有成癮性(addiction)及依賴性(dependence)。

b.BZD拿來治療耳鳴療效的實證是不足的。

c.如果真的要使用,則建議使用clonazepam(利福全),因為是長效型肌肉放鬆劑、副作用較少、成癮性較低。

(4)身心科醫師給耳鼻喉柯醫師處方BZD的小提醒:

a.成癮性(addiction):包括容忍性(tolerance;越吃越重)跟戒斷(withdrawl;不吃會不舒服)。

b.意外事件(accident):尤其是老人族群容易因吃BZD而跌倒骨折。另外,因吃BZD頭暈導致車禍也時有所聞。

c.失智症(dementia):這部分仍未確定!但實證的確有關係!

d.致癌性(carcinogenic):仍未確定!僅有零星報告及新聞報導(腦癌)!

結論ㄧ:短期使用BZD,並告知BZD藥物成癮性等用藥資訊,評估病人周邊功能(年紀/關節/視力)是否容易出現跌倒意外,評估失智發生的機會(如已經是失智症患者)等狀況,處方BZD時就必須格外留意!

結論二:若您的耳鳴患者有明顯的焦慮、憂鬱、或失眠狀況,請不吝轉介至身心科。(身心科與耳鼻喉科共同照護耳鳴病人的概念!interdisciplinary work-up & treatment)