专业人员
宽频白杂音及窄频杂音应用于突发性聋所引起的耳鸣其临床意义 沈炳宏、赖仁淙
前言
突发性聋(sudden deafness)所引起的耳鸣,不但在急性期时令病人紧张,治疗过后也有相当比例的病人耳鸣无法缓解。在目前耳鸣治疗的主流:耳鸣减敏疗法(tinnitus retraining therapy, TRT)中, 辅具选配(instrumentation)扮演极重要的角色, 其中包含了助听器以及耳鸣治疗器(noise generator)。耳鸣治疗器的精神是一种"遮蔽"(mask)的作用, 此乃因为人类的耳鸣有一个特点, 那就是耳鸣的声音可以被外界的杂音遮蔽而暂时消失。能够遮蔽耳鸣的最小音量值我们称之为最小遮蔽值(minimal masking level,MML), 而停止遮蔽之后耳鸣持续消失的时间我们称之为残余抑制(residual inhibition,RI)。耳鸣治疗器大致上分成两种型式,一种是可以产生宽频带的白杂音(wide-band white noise), 另一种是可以产生窄频(narrow band)的杂音。本研究的目的在于了解宽频白杂音及窄频杂音应用于突发性聋所引起的耳鸣,其遮蔽效果的差别以及可能的临床意义。
材料与方法
从2003年1月到2005年5月,经由耳鸣特别门诊共收集了33位突发性聋的患者。这些患者皆接受完整的治疗与追踪至少两个月,但仍有单侧且持续性的耳鸣。在特别门诊时皆接受完整的听力学检查,以及耳鸣听力作者:检查(tinnitometry),其中包含了音调比对(pitch matching), 目的在于找到与患者耳鸣相近的音频;以及每位病人皆分别用宽频白杂音及窄频杂音作出的耳鸣最小遮蔽值和残余抑制。
結果
33位病人中,男性18位,女性15位。平均年纪51岁(15〜76岁)。平均从发作到来看耳鸣特诊的时间为8.8个月(2个月到10年)。最后一次纯音听力检查患耳平均损失50.4分贝(24〜90分贝)。音调比对中,从250Hz的到8KHz的皆有,平均是3.5KHz, 其中≧3k者有17人,占51.5%, 1k~3k有7人, ≦1k者有9人,请参阅图一, 且音调比对与患者的纯音听力图型没有很明确的关连,其相关曲线请参阅图二。 最小遮蔽值在宽频白杂音这组平均为57.7分贝(10〜95分贝),窄频杂音这组平均为79.1分贝(30〜110分贝)。残余抑制在宽频白杂音这组平均为72.5秒,中位数为24秒(0秒〜16分51秒),其中没有产生残余抑制(RI=0)的共有3人;窄频杂音这组平均为21.9秒,中位数为5秒(0秒〜2分1秒), 其中没有产生残余抑制(RI=0)的共有5人。所有病患的两组比较结果,分成最小遮蔽值和残余抑制, 其图表分别整理成图三及图四。最小遮蔽值在宽频白杂音这组比起窄频杂音来说,最小遮蔽值所需的分贝数相对的较小(P小于0.01);而残余抑制在宽频白杂音这组比起窄频杂音这组,除去没有产生残余抑制的患者来统计,宽频白杂音这组比起窄频杂音的这组, 有较长的残余抑制(p=0.031)。
討論
国内外耳鸣的文章较少以突发性耳聋的病人来研究。突发性聋的病因众说纷纭,目前较为大家所接受的是病毒感染所引起的内耳炎。治疗上以类固醇及强迫卧床休息为主; 若在急性发作一周内前来就诊其治愈率可达70%。其实听力损失与耳鸣本为一体之两面,绝大部分耳鸣的病人都会有听力上的问题。而突发性聋的病人在治疗的过程中,他们最在意的并不是听力上的问题, 而是不断的抱怨耳鸣让他们非常的痛苦。

而所謂遮蔽(masking)的技术,或者我们说是藉由声音来达到缓解耳鸣的办法, 是经由一个比起耳鸣能接受的外界声音传导至我们耳中, 试图来遮蔽我们内在不断感受到的声音。一个声音治疗器看起来就像是一个耳内型的助听器,它可以发出宽频带的白杂音, 也可以经过滤后,发出类似像患者耳鸣声音的独特音调(窄频杂音)。很多患者的耳鸣听起来会像是一个单调的音调,此时我们可以藉由音调比对来试图找到与患者感受到的声音一样的音调。音调比对除了可以告知病人他所感受到的声音是确实存在的,并不是自己凭空捏造或是怪力乱神所加诸的之外,也是治疗上,统计上的一个量化的重要参考。

1990年以来, Dr. Pawel Jastreboff提出治疗耳鸣的减敏疗法(Tinnitus Retraining Therapy, TRT), 已经成为目前先进国家治疗耳鸣的主要原则。耳鸣减敏疗法事实上是一种”神经生理学”的架构(neurophysiological model), 它包括了耳鸣的起动, 耳鸣的适应, 制约反应, 中枢神经系统的处理, 大脑皮质的可塑化(cortical plasticity), 以及情绪所引起的神经学上的变化。而在生理的治疗上, 声音的治疗(sound enrichment)是最重要的,其中便包含了助听器与耳鸣治疗器。70年代的遮蔽器主要是发出与耳鸣音调相近的窄频杂音, 但90年代以后,因为动物实验发现大脑听觉皮质系统的音调指向地图会被重塑(reorganization of tonotopic maps in auditory cortex), 所以倾向用最广的音频杂音来试图改变皮质的认知,进而改善耳鸣。

在本研究中,我们发现音调比对与突发性聋患者的纯音听力图型没有很明确的关连;也就是说,患者耳鸣的音调并不是都落在听力最差的频段。Tyler1等人也认为耳鸣的音调比对不一定都发生在患者听力最差的频段。Eggermont2等人用6kHz, 126dB极大的音量造成实验猫的噪音性损害, 12kHz以上有30分贝的听损。在7〜16周之后记录其tonotopic map, 发现原本的地图全部shift到10kHz左右并且自发性的神经传导活性增强;他们认为这种神经激发活性的增强与耳鸣的产生有关。Kentaro3等人发现突发性聋并于急性期(<7天)产生耳鸣的病人, 其音调比对与听力丧失的音频有明显的相关;而慢性耳鸣的病人(耳鸣超过3个月), 则找不到任何相关。本研究中的病人照此分类来看, 也是属于慢性耳鸣的一类,其结果和Kentaro是类似的。综合以上的推论,急性听力丧失虽说病灶是位于周边, 但是它会引起相对应的听觉皮质部的神经激发活性增强, 以致于引发了与听力丧失相同频段的耳鸣。而在慢性耳鸣的患者,因为诸多因素的影响,例如音调指向地图的重塑,边缘系统(limbic system)的活化,导致耳鸣的音频远离了听力丧失最差的频段,甚至随着时间的进展,耳鸣的音调还不断的改变。

就耳鸣的遮蔽而言, Tyler1与Penner4都认为最佳的遮蔽音频常常不会落在主要的耳鸣音频上。所以他们推论耳鸣与外来的音频杂音产生交互作用的地方应该是在中枢而非周边。Simon5整理出少部分学者认为外来的音频杂音对于耳鸣的患者有频率专一性, 但后期大部分的学者认为这种交互作用是属于较广的频宽范围。Kazutomo6的研究中, 也认为他们称之为”频通滤除的遮蔽器”(band pass filtered masker), 比”消频滤除的遮蔽器”(band erased filtered masker)的遮蔽效果要好。因此,我们本研究的结论:MML在宽频白杂音这组比起窄频杂音来说,最小遮蔽值所需的分贝数相对的较小, 也就不言可喻了。
残余抑制,通常是指经由最小遮蔽值在加上10分贝的音量, 给受测者连续听1分钟,而后关掉音量,测量病患耳鸣消失的时间。Vernon7的一篇报告中,797位耳鸣的病人中有653位(82%)有产生残余抑制;而在本篇报告中,宽频白杂音这组有30位产生残余抑制(91%);而在窄频杂音这组有28位产生残余抑制(85%), 故和文献相去不远。在本研究中也发现,宽频白杂音这组的残余抑制平均来说似乎较长, 但同一受测者中并未发现残余抑制时间的长短和罹病的长短,听力的类型,性别或年纪有任何的相关。Vernon7也发现残余抑制时间的长短和病人配戴耳鸣治疗器的接受度没有什么相关。
結論
现代治疗耳鸣的主流,不外乎是藉由耳鸣减敏疗法,以及配戴合适的治疗器,试图来降低耳鸣对于日常生活的干扰程度。目前致力于研究耳鸣的学者,无非是想多了解耳鸣的病理生理学,从而获得治疗上的进展。目前世界上并没有一个医疗机构声称他们完全治愈了耳鸣;目前做的最好的, 就是已经可以让病人觉得耳鸣不再影响到他或她的任何日常活动与社交。

在本研究中,我们未能找到一些因子,来预测使用宽频白杂音或是用窄频杂音会获得较好的残余抑制,但是有17位病人(51.5%)在使用宽频白杂音下会有较好的残余抑制并且很明显的;宽频白杂音的这组MML较小,表示未来病患配带宽频白杂音的耳鸣治疗器时音宽频白杂音的这组中号量不用开的太大,这样的话也较不会干扰到正常的听力。另一方面,使用窄频来刺激结果较好的这组,可考虑未来能发展出量身订作的耳鸣治疗器,也就是有宽频杂音遮蔽的精神,再加上强化其窄频频段的遮蔽双管齐下,以期达到更好的疗效。

就本篇的结论而言,慢性耳鸣的病人似乎仍以宽频白杂音来遮蔽较为理想;但值得深思的是,假设我们在突发性聋的病人产生急性耳鸣的时期来作研究,上述的结论是否会不同?如果不同,是不是代表耳鸣一但慢性化之后皮质的变化就会大为不同?在急性期就积极介入耳鸣减敏疗法是否可以获得极佳的疗效?这都是未来值得深思与研究的方向。