专业人员
耳鸣和颞颔关节疾病: 耳鸣患者的一个特别本质 Veronika Vielsmeier, Tobias Kleinjung,Jürgen Strutz,Ralf Bürgers, Peter Michael Kreuzer,
前言:
耳鸣是一个常见的疾病,其特性是没有外在声音来源而感知到声音。发展出耳鸣的最重要危险因子是年纪、听力丧失和性别。耳鸣患者的功能性影像研究已显示耳鸣患者中枢听觉路径的神经活性改变。假设这些改变是发生在中枢神经系统是脑部试着去代偿因为听力丧失而减少听力输入的结果。同样有丰富的临床证据关于本体感觉系统影响耳鸣认知。约三分之二耳鸣患者能够经由身体的操纵去改变耳鸣的响度和音高、如:咬紧下颚或绷紧他们的颈部肌肉。因此,耳鸣常常和颞颔关节疾病有关联。此关联性于1934年由Costen所描述以及被很多 研究证实,这些研究报告颞颔关节功能异常患者会增加耳鸣的盛行率。
然而,即使耳鸣和颞颔关节功能异常已被证实,它的本质还未被被充分了解。一个临床上高度相关的问题是颞颔关节疾病是否造成耳鸣,或是颞颔关节功能异常是否是耳鸣的一个症状。如果颞颔关节疾病会造成耳鸣,预料耳鸣患者有无合并颞颔关节功能异常在他们的危险因子概况会不一样。详细地,可以预料好的听力功能和不同的年纪性别分布于耳鸣患者合并颞颔关节功能异常。第二个临床上相关的问题是耳鸣有无颞颔关节并发症是否在根本上是不同的疾病本质。在这样的患者中,于两组患者的临床特性中可以预测相关的差异。于此我们接触这两个问题藉由比较耳鸣患者有无颞颔关节功能异常关于他们的耳鸣危险因子和他们的临床特性。

 
材料和方法:
 在这一篇前瞻性研究中,所有患者(951患者)于2008年05月和2009年04月间求助Regensburg大学牙科门诊,抱怨颞颔关节功能异常,评估他们是否同时抱怨耳鸣。患者接受综合的诊断检查,包括咀嚼系统的功能分析以及根据颞颔关节疾病的研究诊断标准做检查。表示耳鸣的患者在耳鼻喉科被调查研究。30位(3.2%)患者确定同时患有颞颔关节疾病和耳鸣。在这30位患者中,15位患者起初因为耳鸣于Regensburg大学的多科部耳鸣临床求助,然后被转介至牙科。耳鸣患者并且确定有颞颔关节疾病比较同时间在我们耳鸣中心的61位耳鸣患者却没有任何主观抱怨颞颔关节功能不良。所有患者签属告知同意书以参与此研究,这已被Regensburg大学的伦理委员会批准。所有患者接受耳鸣喉检查,包含耳窥镜和纯音听力检查。进一步,他们完成简短版本的耳鸣样本病例病史Tinnitus Sample Case History以及德国版本的耳鸣障碍评量表(Tinnitus Handicap Inventory,THI)。在耳鸣患者合并颞颔关节功能不良的族群中,我们区别那些起先于假牙补缀科抱怨颞颔关节功能不良的患者,以及起先于耳鸣中心抱怨耳鸣的患者。这三个族群比较他们的听力功能、年纪、发病年纪、性别、发病型态(逐渐或突发)、耳鸣型态(脉动或非脉动)、响度、惊醒程度、遮蔽、本体感觉调节、听觉过敏以及耳鸣残障(如用THI评估)。

 
结果:
所有三组的人口统计学和临床的特性于表1中陈列。在耳鸣患者合并颞颔关节疾病中,那些起先抱怨耳鸣的患者有显著地较高的THI分数,比较那些起先抱怨颞颔关节疾病的患者(P=0.03,平均数差异: 20, 95%信赖区间2.7-37.3)。在另一个调查参数中,这两组间没有明显的统计学上差异(表1)。然而,在耳鸣患者有无合并颞颔关节疾病之间有很显著的差异,关于听力功能、年纪、发病年纪和性别分布。耳鸣患者合并颞颔关节疾病有较佳的听力(P<0.0005,平均数差异: 12.6分贝, 95%信赖区间5.9-16.3),年纪较轻(P=0.001,平均数差异: 10.9, 95%信赖区间4.9-16.9),较小的耳鸣发病年纪(P=0.002,平均数差异: 10.2, 95%信赖区间5.9-16.7)以及女性更常见(P=0.003, 有颞颔关节疾病40%,无颞颔关节疾病28%,相差12%, 胜算比3.9)。在耳鸣特性中,藉由下巴或是颈部运动以调节耳鸣有明显地差异。50%的耳鸣患者合并颞颔关节疾病表示可以本体感觉调节耳鸣,但是只有21%的无颞颔关节疾病的耳鸣患者表示可以本体感觉调节耳鸣(P=0.001,相差19%, 胜算比3.7)。无颞颔关节疾病的耳鸣患者表示有较高的耳鸣响度(P=0.01,平均数差异: 13.1, 95%信赖区间3.1-23.1)。另一个调查因子在群组间没有显著差异(表2)。
只有当起先抱怨耳鸣的患者被分析时,合并有颞颔关节疾病的耳鸣患者是较为年轻(P=0.04,平均数差异: 7.4年, 95%信赖区间0.3-14.5),较早的耳鸣发病年纪(P=0.03,平均数差异: 8.9年, 95%信赖区间1.1-16.7),更常藉由下巴或是颈部运动以调节耳鸣(P=0.003, 有颞颔关节疾病40%,无颞颔关节疾病21%,相差19%, 胜算比2.5)。在耳鸣患者合并颞颔关节疾病同样有较佳的听力(P=0.06)和更多女性(P=0.16)的趋势(表3)。
 
讨论:
在耳鸣患者有无合并颞颔关节疾病之间,关于年纪、听力功能和性别分布,我们研究的主要发现是有显著的差异。这两组间的这些差异同样也存在于校正后的众多比较中。年纪大、男性和听力丧失是已知的耳鸣发展的危险因子。耳鸣患者合并颞颔关节疾病显示这些危险因子是较小的程度。这认为颞颔关节的病理机转于耳鸣发展中扮演一个成因。动物数据已阐明神经链接藉由颞颔关节功能不良造成耳鸣的产生和维持。在天竺鼠实验中,刺激三叉神经已显示经由背耳蜗核调节中枢听觉路径的活性。颞颔关节由三叉神经支配其感觉,因此,因为颞颔关节功能不良而改变三叉神经传入能造成背耳蜗核活性改变以及进一步沿着中枢听觉路径而上传,最后引起耳鸣的认知。有无合并颞颔关节疾病的族群在耳鸣的本体感觉调节的影响上有所不同。合并颞颔关节疾病的耳鸣患者表示更常受到如此类的影响。这些发现认为本体感觉的影响存在于耳鸣的产生上,可以反映在耳鸣响度的持续本体感觉的调节,这支持了本体感觉耳鸣的观念。这同样暗示这群患者对于针对本体感觉系统的治疗形式会有较佳反应。除了本体感觉刺激的差异之外,我们仅仅发现这两组间耳鸣响度的不同。然而,这或许是人为造成的,因为这差异消失只有当起先抱怨耳鸣的患者被比较时。在有无合并颞颔关节疾病的耳鸣患者中,所有其他临床特性是类似的,这认为合并颞颔关节疾病的耳鸣不是一个耳鸣的单独本质,但是有无合并颞颔关节疾病的耳鸣患者共有一个相似的最终神经路径。
因此,与最近的纵向资料一致,我们发现认为颞颔关节疾病于耳鸣发展和维持中扮演一个成因,而不只是一个耳鸣的症状。因为这是一个高度临床相关性,基于这个原因,颞颔关节病理机转的治疗能够被认为是一个耳鸣成因导向的治疗,类似于助听器或人工电子耳治疗听力疾病。这一个令人惊讶的结果,我们发现除了耳鸣残障外,没有显著差异介于耳鸣患者合并颞颔关节疾病族群中,那些起先抱怨耳鸣和那些起先抱怨颞颔关节疾病的患者中。即使这两个次样本比较的统计学强度是有限的,因为相当小的样本数,对于个别的患者这个发现认为评估的临床特性不能实际地决定这两个症状的哪一个症状更加令人讨厌。
我们知道我们的结果必须被进一步研究证实,在进一步确定结论之前,这关系到更大的样本数。特此,我们的结果提供一个预估值关于计算充足的样本数。然而,我们的研究一个特殊的优势是颞颔关节疾病和耳鸣的诊断不只是依赖患者的自诉,更是要假牙补缀专科的检查和耳专科医师的耳和听力检查。
 
结论:
耳鸣的典型危险因子(年纪、男性、听力丧失)在合并颞颔关节疾病的耳鸣患者中是比较小关联性,这认为颞颔关节病理机转于耳鸣发展和维持中扮演一个成因。基于此发现,治疗颞颔关节疾病会是一个耳鸣成因导向的治疗策略。


出处: 美国耳鼻喉头颈外科协会杂志(Otolaryngology–Head and Neck Surgery 145(5) 748–752)