专业人员
反复的经颅电磁刺激对于慢性耳鸣的效果: 一篇系统性回顾文章 Zhe Peng, MMed, Xiu-Qi Chen, MMed, and Shu-Sheng Gong, MD, PhD
前言

耳鸣是一个使人衰弱的状态,影响了广大的病患。估计有10%~15%的成人受到影响,此资料收集于数个国家。约1%~3%群众因为耳鸣遭受到严重损害生活质量。耳鸣能够造成失眠和紧张,减少社交适应。严重耳鸣会导致自杀。耳鸣是一个耳朵疾病的非特异症状,以耳朵的感觉为其特征:嗡嗡声、铃铃声、喀嚓声、吹哨声、风吹声、脉动声或是其他耳朵噪音。耳鸣也许在一耳或两耳被察觉到,也可能在头部内或是在身体外面。在一群耳鸣病患中,22%报告在两耳有相等的声音,34%表示经历过单侧声音。耳鸣症状可以是持续的或是间断的。

 耳鸣能够被分成两种主要形式:客观性耳鸣和主观性耳鸣。客观性耳鸣是指噪音产生自耳朵或附近构造而能够被别人听到,这不是本篇文章再次探讨的主题。名词 主观性耳鸣被使用在当声音只能被耳鸣患者自己听到时。耳朵因素是主观性耳鸣最常见的原因。尽管彻底及广泛的研究,产生耳鸣的原因还未被确定。耳鸣的诊断需根据详细的病史,患者的心理状态,完整头颈部检查以及专门的检验。

没有单一种方式能够一致地消除耳鸣症状。然而,虽然无法治愈耳鸣,有很多药物及行为策略可以使症状缓解。这些处理策略包括饮食和生活型态调整、药物和补给品、减敏和遮蔽治疗、反复的经颅电磁刺激。

经颅电磁刺激是一种透过头皮刺激脑部的方法,它不会造成头皮表面疼痛。它是一种低侵入性方式,藉由电磁的诱发使脑部皮质神经去极化。有节律的运用一系列的单一刺激,故被称为是反复的经颅电磁刺激repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)”,它被用来引起脑部皮质可激发性的改变,类似长期增益作用(Long-term potentiation; LTP)或长期抑制作用(Long-term depression; LTD)。对于忧郁症、精神分裂症和中风,反复的经颅电磁刺激已经被研究成为一种治疗工具。最近,很多研究显示经由调整听觉皮质神经的可激发性,这个科技能够减缓耳鸣。在这篇研究中,我们针对评估经颅电磁刺激是否有效地治疗耳鸣。因为耳鸣症状对大多数患者而言是主观的,我们针对评估主观的改善这些症状的认知察觉。

方法

 研究设计:关于这篇回顾文章所考虑的研究标准

 研究型式:随机性控制试验Randomized controlled trials

 参与者型式:成人,抱怨持续的、苦恼的、主观的耳鸣,不论任何病因。我们排除掉脉动性耳鸣和其他身体的声
                         音,具有妄想听觉幻觉的人、同时进行心理治疗的人
 治疗型式:被包含在研究中的病患曾接受反复的经颅电磁刺激,完成比较如下列:
                     1. 反复的经颅电磁刺激 比较慰剂
                     2. 反复的经颅电磁刺激 比较 药物/其他治疗

研究鉴定的搜寻方式

        我们使用系统性搜寻出随机性控制试验。没有限制语言、出版年、出版情况。最近搜寻到的日期是201201月。我们也彻底检查国际参考文献窗体及手工地搜寻文献索引Index Medicus和特别论文。某些出版形式(如:给作者的信、摘要、来自科学会议的纪录)被排除掉因为缺乏资料。
我们搜寻下列电子数据库:
Cochrane Ear, Nose and Throat
Disorders Group Trials Register; Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane
Library 2009, Issue 3); PubMed; EMBASE; Ovid; CINAHL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature);
IndMed; PakMediNet; CAB Abstracts; Web of Science;
CNKI (China National Knowledge Infrastructure); mRCT
(Current Controlled Trials); ClinicalTrials.gov; 以及 ICTRP
(International Clinical Trials Registry Platform)。搜寻合并字包括
transcranial magnetic stimulation
(magnetic stimulation, transcranial; magnetic stimulations,
transcranial; stimulation, transcranial magnetic; stimulations,
transcranial magnetic; transcranial magnetic stimulations;
transcranial magnetic stimulation, paired pulse; transcranial
magnetic stimulation, repetitive; transcranial magnetic stimulation,
single pulse)以及和耳鸣有关的字(tinnitus
ear, buzz, ring, roar, click, pulse)和治疗(magnetic field
therapy, therapies, magnetic stimulation therapy, treatment).

我们联络特殊领域的专家和搜寻参考文献清单从原始和回顾性文献。结果测量的型式:

主要的结果:治疗前、中、后,患者主观的耳鸣评估

1.      整体耳鸣严重度的改变,生活质量的影响。问卷包括耳鸣障碍清单Tinnitus Handicap Inventory (THI)、耳鸣问卷Tinnitus Questionnaire (TQ)、疼痛视觉模拟量表visual analog scale (VAS).
2.      耳鸣音量的改变

次要的结果:

不良的作用(如:症状恶化、自杀倾向、负面思考)

资料收集和分析

两位回顾浏览文献的作者(ZPX-QC)独立地选取相关的文章并且依据包含标准和排除标准去评估他们的资格。任何意见不一透过讨论而解决。我们核对标题和摘要,并且获得这些文章的全部本文以确定是相关的或可能相关的文献。只有那些符合先前决定的包含标准的文章会被选取进来,作者独自地摘录详细数据关于患者特性、研究方式、处置、结果。

质量评估

两位作者(ZPX-QC)独立地评估方法论的质量,使用Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions的标准,包含适当的序列产生、分派密封、使人盲目的、是否不完整结果数据被收集、是否数据为非选择性报告和偏差。

数据选取和处理

作者独立地选取数据成标准数据格式,研究有不完整的或是含糊不清的资料报告经由和作者的讨论而被厘清。
误差的风险评估于选取的文献
评估质量的标准是来自于Cochrane Handbook for Systematic
Reviews of Interventions, version 4.2.1, Section 6 (updated
December 2003)的建议。

数据合成

对于二分法的数据,我们计算胜算比odds ratio和需要治疗的数目number needed to treat (NNT)。对于持续性的数据,我们计算标准平均差。主要的分析是耳鸣严重度(主观的音量)检查以及耳鸣对忧郁和生活质量的影响,于治疗中和治疗后。我们同样收集资和分析资料关于治疗的不良反应。

结果

研究描述

共五篇随机性临床试验被包含在这个回顾性文章中。两篇试验被排除因为控制设计不是随机的,smith等人的研究被排除是因为它是领航的研究而非随机的研究。Khedr等人的研究是比较的研究并且集中在对侧比较同侧反复的经颅电磁刺激rTMS治疗耳鸣,却没有伪对照组。

试验品质

分派密封的质量在两个试验被认为是足够的,而在三个试验是不清楚的。有四个被提及的试验有用使人盲的方法,有一个试验没有提到此方法。在全部五个试验中,不完整数据被获得且所有试验无选择性报告和其他偏差。
治疗的影响
反复的经颅电磁刺激显示短期有好处但是长期影响是可疑的。THIVAS是主要评估方式,在主动的经颅电磁刺激后,和第一次评估时间点为基准比较之下,在短期内(两周和四周)很明显减少THIVAS分数。最长时间追踪是治疗后26周,最短时间追踪是治疗后2周。使用反复的经颅电磁刺激后,没有不良作用被报告。在四篇研究中,左侧颞顶皮质被当作是刺激位置,而刺激参数是1Hz、每天5回、持续一周或二周。患者的年纪、听力程度、耳鸣持续时间的差异以及伪治疗的状态也许影响结果。这五篇被包含的研究于研究设计是不同的,主观耳鸣认知的评估明显采取不同分数、量表、测试和问卷。因此,此篇研究的整合分析是无法实行的

讨论

主要结果的总结

这些包含的研究使用THI为初步结果去评估耳鸣的治疗影响。在主动经颅电磁刺激后,和第一次评估的时间点为基准比较之下,整体THI分数明显减少。在Anders等人研究中,在经颅电磁刺激后的总THI分数减少只持续到26周;而在Marcondes等人研究中,在经颅电磁刺激后的总THI分数减少只持续到6个月。。在Rossi等人研究中,在经颅电磁刺激后的VAS分数也认为只有短暂的改善耳鸣的认知。因此,经颅电磁刺激对于耳鸣的短时间影响是比长时间影响更加明显,需要进一步研究以确定长时间影响。反复的经颅电磁刺激对于慢性耳鸣是一个安全的治疗,观察到的不良作用是轻微的且可以忍受的,研究指出使用反复的经颅电磁刺激治疗慢性耳鸣能够减少耳鸣的严重程度。因为耳鸣是一个主观症状,它难以经由客观去评估,且包含的试验是高度多样性(heterogeneous)。这多样性包括包含标准和排除标准inclusion/exclusion criteria (这涵盖患者耳鸣持续时间、年纪、听力程度),刺激参数,追踪期间以及评估方式。

耳鸣的持续时间

听觉系统的可塑性被认为是来自于耳鸣的一个重要改变。在听学与非听学脑部结构中,适应不良的神经塑性改变程度或许依靠耳鸣的持续时间。反复的经颅电磁刺激造成的影响也依靠刺激脑部区域的突触活动,这篇研究包含慢性耳鸣患者,耳鸣的持续时间是多样的。Khedr等人指出反复的经颅电磁刺激的反应取决于耳鸣的持续时间。这可能是因为中枢神经网络变得较不可塑性,如果耳鸣的持续时间太久的话,使得耳鸣对于经颅电磁刺激的介入较无反应。包含的患者的耳鸣持续时间,范围是从3个月到25年之久,以简单方法合并这些结果是困难的。更精准的包含标准去评估治疗功效会是更有帮助的。同样地,如果大多数合适的患者能被筛选去接受治疗,更多患者将会受益,减少不必要的治疗。

听力程度

耳鸣合并听力损失大大地增加苦恼。广泛地认为由听力伤害造成的感觉传入剥夺会引起中枢听觉结构抑制作用的减少,这造成中枢听觉系统的周遭区域的过度兴奋。在主观性耳鸣的发展中这或许是一个决定性的步骤,因此,慢性听力损失会减弱反复的经颅电磁刺激的影响,藉由持续地驱动中枢听觉结构的神经可塑性之改变。两篇研究所包含的患者其听力程度是不相等的,19位患者有轻度至重度的听力损失;然而,两篇各自的研究包含的患者是正常听力,另一篇研究未曾描述听力程度。Marcondes等人指出THI的基准分数是相对的低,因为他们只包含正常听力检查得患者。这认为听力损失对于反复的经颅电磁刺激治疗结果的影响也许是一个负面的预测因子。听力损失和耳鸣之间的关联性仍然是未知的,但是牵涉到单纯耳鸣的机制和牵涉到耳鸣合并听力损失的机制也许是不同的。 因此,我们认为实行次群体分析以使得结果更加可信会是必要的。

年纪

神经可塑性过程在耳鸣产生和耳鸣感受到的程度扮演一个重大的角色。脑部结构、功能和可塑性的多方面随着年纪以复杂方式而改变。耳鸣产生和耳鸣困恼的量被认为仰赖脑部适应和代偿机制。年纪强烈地影响耳鸣盛行率,且发作年纪是一个附加的因子以强调耳鸣病理生理学的时间关联性。所有参与者都大于18岁但没有一篇试验依照患者年纪分组。一篇研究承认患者的年纪扮演一个角色并且将样群分出年龄组别是恰当的。然而,将患者分出年纪次群组对我们而言是不可能的,因为包含的研究没有提供患者年纪的详细资料。事实上,一篇研究确定年纪不影响耳鸣的困恼因为藉由THI的评估。因此,必须更多努力以决定年纪在此疗程中的角色。

刺激参数

刺激参数包括控制情况、频率、强度和线圈位置。发现一个最理想的控制情况对于治疗的研究同样是困难的,因为对不同刺激情况下,受限于要能使患者和操作者盲目,且因为经颅电磁刺激本身会造成听觉和本体感觉刺激,还会实际地脑部特殊位置的影响。设计伪控制组也是多变样性的来源之一。在Khedr等人研究中,于脑波图位置上实行冒充,并且在Marcondes等人研究中,给予一套假冒的线圈系统以模仿主动刺激的声音但不产生电磁场。在Anders等人研究中,倾斜线圈45度使远离头颅并用一阻隔板碰触头颅。这些研究的控制情况是有局限的,因为假冒的线圈能够模仿主动的反复的经颅电磁刺激的声音但却缺少本体感觉。控制本体感觉刺激似乎是关键的,因为本体感觉传入能够调节耳鸣感觉。同样地,Anders等人推断受试者能够轻易地分辨出真的和假的刺激之间的不同。然而,患者不能够确定是否是主动的或是假冒的反复的经颅电磁刺激。因此,交叉设计研究也许有好处,因为他们包含一组自我控制群当作是一组伪控制群,这不同于其他研究。耳鸣抑制的量和刺激频率呈正相关。大多数反复的经颅电磁刺激以一长串的1200~2000反复的脉冲至5~10天之久。动物模式和耳鸣患者功能性影像数据显示耳鸣和听觉皮质的神经活动增加、增强的同步性synchronicity以及功能性重组有关。因此,不同的功能性神经影像技术被使用来侦测脑部有关耳鸣的改变。这些汇集发现了中枢听觉系统增加的神经活动,但这些改变的精确位置的不同,造成关于反复的经颅电磁刺激治疗的最理想标靶位置之不确定。最近的研究无法提供明显证据关于神经导航线圈定位的优势。进一步地发展反复的经颅电磁刺激治疗当作是耳鸣的一种治疗将有赖于更详细的了解不同耳鸣模式的神经关联以及神经生物学的影响传达经颅电磁刺激对耳鸣认知的益处。

追踪期间

包含的研究其追踪期间是不同的。从获得的文献中并没有足够证据决定追踪期间是否合适的以评估反复的经颅电磁刺激治疗耳鸣。透过包含的研究,我们推断治疗前和治疗结束的时间点是必须的但是追踪期间透过进一步研究必须被决定。

评估方式

耳鸣是单纯的主观现象且难以测量。专家同意治疗耳鸣患者的结果测量只在最近被出版。然而,耳鸣的强度,令人苦恼的量以及对日常生活的冲击是重要的决定。在包含的研究中评估耳鸣的方式主要包括THIVAS、耳鸣改变分数tinnituschange score (TCS)以及耳鸣困恼和剩余抑制的自我评价。三篇研究使用THITHI分数包括总分和几个区域(生理的、情绪的、悲惨的)VASRossi等人研究中使用而TCSPlewnia等人研究中使用。因为耳鸣主观的性质和标准需要被评估反复的经颅电磁刺激的影响。支持和反驳使用反复的经颅电磁刺激治疗耳鸣的证不明确。从反复的经颅电磁刺激治疗并使用不同标准的量表中萃取出好处是我们遭遇到困难。有些研究使用对于二分法的数据以表示结果,如同Khedr等人研究。我们连络作者关于原始资料,但是在准备草稿时并没有进一步信息可以得到。我们发现一篇研究拟定其描述设计一个安慰剂控制、随机的研究,使用反复的经颅电磁刺激治疗慢性耳鸣,由Landgrebe等人于2008年出版。这篇研究的持续期间估计约三年,并且它提供更多信息关于反复的经颅电磁刺激的功效在不久的将来治疗慢性耳鸣。除了主观的评估之外,增加资料的数量来自于领航研究显示出相当大的潜力对于电生理和神经影像方式去评估耳鸣患者脑部结构和功能的变化Smith等人的一个研究首次指出,在反复的经颅电磁刺激后和比较治疗前的分数,耳鸣评分的改善可由正子断层造影PET反映出活动的减少。因此,功能性影像在将来会呈现出一个治疗影响的客观标志。

结论

反复的经颅电磁刺激提供慢性耳鸣一个新的治疗工具。即使各研究之间改善的量不同,在耳鸣抱怨上一个稳定的、统计学上显著的改善能被观察的到。研究设计、刺激参数和患者族群的不同使得进一步比较结果是困难的,并且这些正面影响的长期结果需要进一步研究。此外,最有效刺激参数,特别是最理想脑部区域和大脑半球,以及最赞同的治疗计划表都是未知的。这已经引起数个尝试去理想化治疗策略。将来研究要仰赖关于耳鸣最合适结果测量的一致性。最近没有足够证据决定耳鸣持续时间和反复的经颅电磁刺激的影响之间的关联性,在不久的将来这需要更多努力去厘清,是否治疗策略的理想化可以达成。


出处: 美国耳鼻喉头颈外科协会杂志(Published online 31 August 2012)